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2023年8月17日13時(shí)40分許，位于柳南區(qū)太陽村鎮(zhèn)山頭村大都湖一組的柳州市柳南區(qū)東定人造板廠所在生產(chǎn)車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約82萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）、《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全調(diào)查處理權(quán)限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號）、《柳州市柳南區(qū)人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全一般事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》（柳南政發(fā)〔2020〕5號）等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)柳南區(qū)人民政府批準(zhǔn)，成立由柳南區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長黃立平同志任組長，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會(huì)和柳州市公安局柳南分局等有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的柳州市柳南區(qū)東定人造板廠“8·17”一般機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的意見建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定，柳州市柳南區(qū)東定人造板廠“8·17”機(jī)械傷害死亡事故是一起由于死者違反操作規(guī)程獨(dú)自上升降機(jī)，誤踏啟動(dòng)踏板，升降機(jī)失衡導(dǎo)致死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2023年8月17日13:20左右，廠長聶某林和工廠的總經(jīng)理付某冊進(jìn)工廠的生產(chǎn)車間進(jìn)行工作檢查，走到4號熱壓機(jī)工位時(shí)，發(fā)現(xiàn)此機(jī)械的操作工人龔某勝和覃某陸正在熱壓機(jī)后面將從熱壓機(jī)上卸出來的熱壓板逐一堆疊碼放到地面上。因近期有客戶反映成品板的底面有出現(xiàn)破皮爛皮現(xiàn)象，于是聶某林站在升降機(jī)外圍用手掀起板材查看質(zhì)量，由于聶某林掀板比較費(fèi)力且低頭看板下面看不太清楚，付某冊為了方便聶某林檢查，獨(dú)自走上進(jìn)板升降機(jī)幫助其掀板。付某冊走上升降機(jī)右側(cè)后，誤踏位于升降機(jī)右側(cè)的啟動(dòng)踏板，升降機(jī)突然啟動(dòng)升起，當(dāng)工作臺升起約50公分高時(shí)升降機(jī)左側(cè)快速升高，導(dǎo)致放在工作臺上約65公分高的待熱壓板重心失衡滑向付某冊站的位置，瞬間將其背靠式壓在板材和升降機(jī)豎桿的夾角之間，造成了付某冊受傷死亡。

（二）事故現(xiàn)場情況。

事故發(fā)生地位于該廠生產(chǎn)車間4號熱壓機(jī)工位，發(fā)生事故的升降機(jī)位于熱壓機(jī)進(jìn)板口前，由該公司自行設(shè)計(jì)制造，升降機(jī)長3.5米，寬1.5米，高4米的（如圖一所示）。由于付某冊誤踏升降機(jī)啟動(dòng)踏板，導(dǎo)致放在工作臺上待熱壓板重心失衡滑向自己（如圖二所示）。

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圖一? 企業(yè)自制升降機(jī)

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圖二 事故現(xiàn)場物的運(yùn)動(dòng)軌跡示意圖

（三）人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況。

事故造成該廠總經(jīng)理付某冊1人死亡。截至2023年8月22日，事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721-1986）的規(guī)定統(tǒng)計(jì)，已核定的事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失820000元人民幣，其中：人身傷亡后支出的費(fèi)用800000元，善后處理費(fèi)用20000元。

二、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因。

物的不安全狀態(tài)，發(fā)生事故的升降機(jī)為東定人造板廠自行設(shè)計(jì)制造，未經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)檢測、檢驗(yàn)，安全裝置存在設(shè)計(jì)缺陷。人的不安全行為，付某冊違反操作規(guī)程獨(dú)自上升降機(jī)，誤踏升降機(jī)啟動(dòng)踏板，升降機(jī)一側(cè)突然快速升高，導(dǎo)致堆積在升降機(jī)上的板材向另一側(cè)滑行，瞬間把付某冊背靠式擠壓在工作臺的升降機(jī)上，造成了付某冊受擠壓傷害死亡。

（二）事故性質(zhì)。

柳州市柳南區(qū)東定人造板廠“8·17”機(jī)械傷害死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故應(yīng)急處置情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況。

事故于13時(shí)40分發(fā)生，于14時(shí)10分聶某林撥打110報(bào)警，110指揮中心將警情轉(zhuǎn)至柳州市公安局柳江分局，經(jīng)柳江分局民警現(xiàn)場確認(rèn)，涉案區(qū)域隸屬柳南區(qū)太陽村鎮(zhèn)。15時(shí)40分許太陽村鎮(zhèn)政府接到報(bào)案，于16時(shí)00分將事故報(bào)送區(qū)應(yīng)急局，區(qū)應(yīng)急局立即組織人員到現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查。

（二）事故應(yīng)急處置情況。

事故發(fā)生后，聶某林立即呼叫周某定、覃某佑、覃某陸等其他員工切斷設(shè)備電源，搬開傾翻的板材，查看受傷人員情況，并撥打120急救中心醫(yī)療救援，同時(shí)保護(hù)事故現(xiàn)場，待上級主管部門到達(dá)調(diào)查處理。120到達(dá)后進(jìn)行現(xiàn)場搶救，14時(shí)48分許經(jīng)醫(yī)護(hù)人員診斷判定付某冊死亡。

（三）事故應(yīng)急處置評估結(jié)論。

事故后，發(fā)生單位及時(shí)對死者進(jìn)行了醫(yī)療救援，并將信息按照有關(guān)規(guī)定時(shí)限進(jìn)行了上報(bào)。

四、事故責(zé)任單位相關(guān)情況

（一）事故發(fā)生企業(yè)基本情況。

柳州市柳南區(qū)東定人造板廠，類型：個(gè)體工商戶，經(jīng)營者：聶某林，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92450204MA5P2DTW1J，經(jīng)營場所：柳州市柳南區(qū)山頭村大都湖一組茶亭背地段（柳江新柳汽配件廠南面），經(jīng)營范圍：人造板制造及批發(fā)零售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)。）

（二）經(jīng)營資質(zhì)許可或行政審批情況。

2019年9月11日由區(qū)市場監(jiān)督管理局審批《營業(yè)執(zhí)照》。

（三）日常監(jiān)管情況。

太陽村鎮(zhèn)人民政府對柳州市柳南區(qū)東定人造板廠進(jìn)行檢查時(shí)，對《太陽村鎮(zhèn)企業(yè)（個(gè)體工商戶）安全生產(chǎn)檢查表》中的檢查內(nèi)容，檢查過程流于形式，未對生產(chǎn)經(jīng)營單位提供的佐證材料對照檢查表所列項(xiàng)目逐項(xiàng)核實(shí)。

五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

柳州市柳南區(qū)東定人造板廠，發(fā)生一起一般機(jī)械傷害死亡事故。經(jīng)調(diào)查組分析：

（一）人的因素。

柳州市柳南區(qū)東定人造板廠合伙人總經(jīng)理付某冊，安全意識淡薄，未遵守升降機(jī)操作規(guī)程，獨(dú)自一人站上工作臺掀板，現(xiàn)場無人制止。

柳州市柳南區(qū)東定人造板廠經(jīng)營者聶某林，未有效履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控及隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制；未組織制定并實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案[[1]]。

（二）物的因素。

發(fā)生事故升降機(jī)，由該公司自行設(shè)計(jì)制造，存在安全隱患：1.未設(shè)置緊急停止開關(guān)；2.工作平臺未設(shè)置防滑移阻擋裝置；3.升降開關(guān)無防錯(cuò)踩措施；4.工作臺升降未設(shè)置雙人聯(lián)鎖控制裝置，存在設(shè)計(jì)缺陷。

（三）管理因素。

根據(jù)柳州市柳南區(qū)東定人造板廠提供的安全臺賬，該廠未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容以及考核結(jié)果等情況[[2]]；對使用新設(shè)備，未采取有效的安全防護(hù)措施[[3]]；未建立安全風(fēng)險(xiǎn)管控制度，未建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度[[4]]；未制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案[[5]]。

六、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見

柳州市柳南區(qū)東定人造板廠經(jīng)營者聶某林，建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，予以行政處罰。

七、事故防范和整改措施建議

（一）柳州市柳南區(qū)東定人造板廠。

按照“四不放過”原則深刻吸取事故教訓(xùn)，一是制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程；二是加強(qiáng)本單位從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；三是建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制；四是制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

（二）太陽村鎮(zhèn)人民政府。

依法落實(shí)屬地管理責(zé)任，加強(qiáng)對生產(chǎn)經(jīng)營單位和經(jīng)營者的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，嚴(yán)格落實(shí)隱患整改，積極督促主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，提高安全防范意識，防止此類事故再次發(fā)生。

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調(diào)查組組長簽名：

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調(diào)查組副組長簽名：

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調(diào)查組成員簽名：

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柳州市柳南區(qū)東定人造板廠“8·17”

一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

2023年9月18日