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2004年藍(lán)某陽(yáng)與其合伙人成立柳州市特冶金屬材料有限責(zé)任公司，后因各種原因業(yè)務(wù)暫停（營(yíng)業(yè)執(zhí)照未注銷）。2020年藍(lán)某陽(yáng)在航二路中段銀山市場(chǎng)西側(cè)注冊(cè)了柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營(yíng)部繼續(xù)經(jīng)營(yíng)。

（三）梁明輝，男，漢族，1967年6月10日出生，住址：廣西柳州市城中區(qū)xxxxxxxxxxxx號(hào)，身份證號(hào)：4XXXXXXXXXX4，系柳州市舊機(jī)場(chǎng)航二路西段銀山綜合市場(chǎng)旁面積5594平方米（9畝）土地的承租人。

（四）柳州錦朝市場(chǎng)開(kāi)發(fā)有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：葉枝朝，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91XXXXXXXXXXT，經(jīng)營(yíng)范圍：以自有資金對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行投資管理，市場(chǎng)門面、攤位租賃，市場(chǎng)管理服務(wù)，農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)兼零售。

2017年4月1日，柳州錦朝市場(chǎng)開(kāi)發(fā)有限公司將柳州市舊機(jī)場(chǎng)航二路西段銀山綜合市場(chǎng)旁面積5594平方米（9畝）土地出租給梁明輝使用，并簽訂《土地租賃合同》，租賃期從2017年4月1日至2022年3月31日止。

2017年4月2日，柳州錦朝市場(chǎng)開(kāi)發(fā)有限公司與梁明輝簽訂《租賃場(chǎng)地安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)》。責(zé)任書(shū)約定乙方（梁明輝）應(yīng)按“誰(shuí)承租，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，建立和健全租賃場(chǎng)地內(nèi)部各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，明確法人代表是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，并要逐級(jí)落實(shí)安全生產(chǎn)、消防安全責(zé)任。

2019年柳州市特冶金屬材料有限公司通過(guò)簽訂《租賃合同》從梁明輝處租賃柳州市舊機(jī)場(chǎng)航二路西段銀山綜合市場(chǎng)西側(cè)面積1760平方米土地，租期從2019年9月1日至2021年8月31日（根據(jù)梁明輝、柳州錦朝市場(chǎng)開(kāi)發(fā)有限公司代表口述，合同及約定的條款至今有效）。

2020年4月柳州市特冶金屬材料有限責(zé)任公司與梁明輝簽訂《業(yè)主經(jīng)營(yíng)安全經(jīng)營(yíng)責(zé)任書(shū)》。責(zé)任書(shū)約定乙方（柳州市特冶金屬材料有限責(zé)任公司）應(yīng)按“誰(shuí)承租，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，建立和健全租賃場(chǎng)地內(nèi)部各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，明確法人代表是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，并要逐級(jí)落實(shí)安全生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）消防安全責(zé)任。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生地點(diǎn)基本情況。柳州市舊機(jī)場(chǎng)航二路西段銀山綜合市場(chǎng)西側(cè)柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營(yíng)部鋼制結(jié)構(gòu)棚內(nèi)。

圖一?（事故現(xiàn)場(chǎng)）

?? 圖二（事故廠房）

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

根據(jù)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻及對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的調(diào)查筆錄：2022年3月10日，柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營(yíng)部接到訂單，藍(lán)某陽(yáng)指派藍(lán)某某和陸某備貨。12時(shí)20分許藍(lán)某某和陸某在柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營(yíng)部廠房?jī)?nèi)進(jìn)行鋼管裝卸作業(yè)，藍(lán)某某在地面進(jìn)行捆扎鋼管作業(yè)，地面鋼管不規(guī)整堆垛間距約0.6米。陸某站在藍(lán)xx西側(cè)不規(guī)整堆高約4.5米的鋼管上拆解捆綁繩作業(yè)，12時(shí)51分許，陸某所站位置的鋼管堆垛底部受力不均整體發(fā)生位移，導(dǎo)致鋼管堆垛區(qū)上部向藍(lán)xx方向發(fā)生垮塌，導(dǎo)致其被鋼管擠壓胸部致死。

（三）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人陸某立即呼叫其他同事參與救援?，F(xiàn)場(chǎng)其他工人趕到后，立刻撥打120和119請(qǐng)求救援。在消防救援人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救援后，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)診斷判定藍(lán)某某當(dāng)場(chǎng)死亡。

三、事故傷亡及財(cái)產(chǎn)損失情況

事故調(diào)查組根據(jù)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，對(duì)相關(guān)人員的詢問(wèn)筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生的原因如下：

（一）事故直接原因

1、柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營(yíng)部，鋼管堆垛高度4.5米，違反《物料堆放高度國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》垛高不超出２ｍ的規(guī)定；堆垛間隔0.6米違反《倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所消防安全管理通則》（GA1131-2014）物品堆垛與堆垛之間距離不小于1米的規(guī)定，未留出足夠安全逃生救援通道；未按型材分類科學(xué)規(guī)整堆垛，因鋼管堆垛底部受力不均發(fā)生位移，導(dǎo)致堆垛的鋼管整體垮塌。

2、藍(lán)某某安全意識(shí)淡薄，進(jìn)入無(wú)安全逃生通道的危險(xiǎn)區(qū)域工作且未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)鋼管堆垛不規(guī)整且未留出足夠安全逃生救援通道的事故隱患。

（二）事故間接原因

1、柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營(yíng)部，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未投入保證安全生產(chǎn)所必需的資金，致使經(jīng)營(yíng)部不具備安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)條件；未提供對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)相關(guān)臺(tái)賬記錄；未在較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未建立健全并落實(shí)隱患排查治理制度，未開(kāi)展隱患排查治理活動(dòng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未向從業(yè)人員配齊勞動(dòng)防護(hù)用品。

2、梁明輝，作為場(chǎng)地出租人，未落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任，未督促承租的企業(yè)開(kāi)展隱患排查治理活動(dòng)，及時(shí)消除事故隱患。

3、柳州錦朝市場(chǎng)開(kāi)發(fā)有限公司，未落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任，未如實(shí)記錄隱患排查治理情況，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促承租的企業(yè)消除事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營(yíng)部“3.10”物體打擊死亡一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理

（一）柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營(yíng)部，發(fā)生一起一人死亡的生產(chǎn)安全事故。未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未投入保證安全生產(chǎn)所必需的資金，致使經(jīng)營(yíng)部不具備安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)條件；未提供對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)相關(guān)臺(tái)賬記錄；未在較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未建立健全并落實(shí)隱患排查治理制度，未開(kāi)展隱患排查治理活動(dòng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未向從業(yè)人員配齊勞動(dòng)防護(hù)用品，監(jiān)督、教育從業(yè)人員佩戴、使用；違反《倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所消防安全管理通則》（GA1131-2014）的規(guī)定，未留出足夠安全逃生救援通道，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其予以處罰。

（二）梁明輝，作為場(chǎng)地出租人，未落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任，未督促承租的企業(yè)開(kāi)展隱患排查治理活動(dòng)，及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其予以處罰。

（三）柳州錦朝市場(chǎng)開(kāi)發(fā)有限公司，未落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任，未如實(shí)記錄隱患排查治理情況，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促承租的企業(yè)消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其予以處罰。

（四）藍(lán)某某安全意識(shí)淡薄，進(jìn)入無(wú)安全逃生通道的危險(xiǎn)區(qū)域工作未佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)鋼管堆垛不規(guī)整且未留出足夠安全逃生救援通道的事故隱患，未及時(shí)拒絕藍(lán)某陽(yáng)違章指揮的行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

七、事故防范和整改措施

(一)柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營(yíng)部，發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故。落實(shí)安全主體責(zé)任；落實(shí)保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入；完善從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)相關(guān)臺(tái)賬記錄；在較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；建立健全并落實(shí)隱患排查治理制度，記錄隱患排查治理情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；嚴(yán)格遵守《倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所消防安全管理通則》（GA1131-2014）的規(guī)定，預(yù)留堆垛間足夠安全距離和逃生通道。

（二）梁明輝，落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任，督促承租的企業(yè)開(kāi)展隱患排查治理活動(dòng)及時(shí)消除事故隱患。

（三）柳州錦朝市場(chǎng)開(kāi)發(fā)有限公司，落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任，如實(shí)記錄隱患排查治理情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促承租的企業(yè)消除事故隱患。

（四）柳南區(qū)商務(wù)局，履行安全生產(chǎn)“管行業(yè)必須管安全”職責(zé)，監(jiān)督行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止此類事故再次發(fā)生。

（五）柳南區(qū)銀山街道辦事處，依法落實(shí)屬地管理責(zé)任，督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)群眾安全生產(chǎn)宣傳教育工作，提高廣大群眾安全防范意識(shí)，防止此類事故再次發(fā)生。

調(diào)查組組長(zhǎng)簽名：

調(diào)查組副組長(zhǎng)簽名：

調(diào)查組成員簽名：

柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營(yíng)部“3.10”

物體打擊死亡一般事故調(diào)查組

2022年5月7日